活动名称

活动时间

20  年    月  日   时至  月  日      时

活动地点

人员范围

预计人数

安保措施预案

（另附）

活动协办部门

负责人意见

场地管理部门负责人意见

场地管理部门分管校领导意见

分管安全工作校领导意见

保卫处审查结论